ANATOMÍA DEL SISTEMA URINARIO Y SISTEMA REPRODUCTOR

 

SISTEMA URINARIO

 

LOS RIÑONES

Los riñones son dos glándulas que secretan la orina. Están situados, a ambos lados, en la parte alta de la pared abdominal, en el retroperitoneo, y en contacto con la última costilla, que lo va a cruzar por su cara posterior. Tienen un polo superior y un polo inferior. El riñón derecho está algo más bajo que el izquierdo.

Está recubierto en el exterior por la cápsula renal, formada por una membrana fibrosa. En su interior se encuentra el parénquima renal, que se dispone alrededor de un espacio denominado seno renal.

En el parénquima renal podemos diferenciar dos zonas, una más oscura formada por las pirámides de Malpighi que constituyen la médula renal, y otra zona más clara que se encuentra entre la pirámides y por fuera de éstas formando la corteza renal.

En las pirámides se encuentran unas estructuras llamadas nefronas, que componen la unidad estructural del riñón. Es una especie de tubo contorneado donde se produce la formación de la orina por el intercambio de sustancias entre la sangre y el líquido que va por el interior de la nefrona. A su alrededor van a circular arteriolas y vénulas.

El vértice de cada pirámide es la papila renal, a donde va a desembocar la orina formada en las nefronas. La orina sale de las nefronas a través de unos pequeños conductos llamados cálices renales menores que están situados en el seno renal. Estos conductos se van a ir uniendo de 2 a 3 formando los cálices renales mayores, que a su vez se reúnen en la pelvis renal (forma de embudo) para continuarse con el uréter, saliendo del seno renal.

En el polo superior de cada riñón se encuentra la glándula suprarrenal.

 

LOS URÉTERES

Son dos conductos de unos 25-30 cm. de largo y 2 cm. de diámetro, uno por cada riñón, que descienden por el retroperitoneo para finalmente desembocar en el interior de la vejiga urinaria por el meato uretral.

 

 

 

 

 

LA VEJIGA URINARIA

Es un órgano que sirve de reservorio para acumular la orina entre una micción y otra, que se realiza de forma voluntaria. Está situada en la parte anterior de la cavidad pélvica, en el hombre delante del recto y en la mujer delante del útero. Cuando está llena, el globo vesical puede ocupar parte de la cavidad abdominal. Tiene una capacidad de 250 cm3 aproximadamente.

Los uréteres desembocan en su pared posterior e inferior.

 

La parte superior presenta un vértice llamado uraco, que es una especie de ligamento que sale de la parte anterior de la vejiga y llega hasta el ombligo de la pared abdominal (es un resto embriológico del cordón umbilical).

En su interior se forma el trígono vesical o base de la vejiga, que es una zona más lisa con forma de triángulo que esta delimitada por tres orificios, los dos meatos ureterales y el orificio para la uretra. El resto de la vejiga presenta una mucosa más plegada y se conoce como cúpula vesical.

 

LA URETRA

La uretra femenina es solo urinaria, mientras que la uretra masculina es genitourinaria, porque de ella sale semen y orina, es por ello que estudiaremos esta última con el aparato reproductor masculino.

La uretra femenina

Es un conducto de paredes musculares tapizado en su interior por mucosas que presenta una serie de pliegues transversales y longitudinales. Describe una ligera curva de concavidad anterior y mide unos 3 – 4 cm. Se dirige desde la vejiga hasta desembocar en el exterior por el meato uretral, situado en la vulva, unos 2 cm. por detrás del clítoris.

Para controlar la micción se dispone alrededor de la uretra un esfínter interno liso, involuntario, que viene a ser un engrosamiento de las paredes en la zona superior de la uretra y parte inferior de la vejiga, en la inserción de ambas. Alrededor del esfínter liso y del resto de la uretra (parte inferior de ésta) se dispone un esfínter estriado o voluntario formado por un anillo de fibras circulares.

El interior de la uretra tiene unas pequeñas depresiones para que desemboquen las glándulas de la pared uretral.

La uretra atraviesa la musculatura de la pelvis, que forma el periné.

 

Continencia urinaria: Anatomía funcional

 

El estudio de la anatomía funcional de las estructuras de la pelvis ósea, así como de los elementos musculoaponeuróticos del suelo de la pelvis o periné que contienen y sujetan la vejiga, la cual se continúa con la uretra, que atraviesa el periné, es importante para la comprensión de funciones como son, la continencia urinaria y la micción. Son funciones mejor desarrolladas en el hombre que en otros mamíferos debido a que el neocortex está más desarrollado y por lo tanto el control neural está mas asegurado. En consecuencia, es también importante el estudio de las vías neurales correspondientes. Por otra parte, hay que tener en cuenta que la anatomía de la zona es diferente en el hombre que en la mujer.

 

 

1.- La pelvis es la cavidad limitada por los huesos coxales y el sacro junto con los ligamentos y articulaciones correspondientes. Es una cavidad de paredes elásticas que permite el paso no sólo de la orina sino también de las heces y, en el caso de la mujer, también del feto a término; por lo cual, en la mujer la cavidad pelviana es más corta y ancha que en el hombre; otra característica es que el ángulo púbico es mayor en la mujer que en el hombre.

 

En la pelvis se distingue una zona superior o pelvis superior o mayor, situada por encima del estrecho superior, y una pelvis inferior o menor, que es la que contiene la vejiga y el recto y además, la próstata y vías seminales en el hombre, y el eje uterovaginal en la mujer.

 

La silueta ósea de la pelvis inferior, observada desde el exterior, es rómbica con un punto dorsal a nivel del cóccix y otro ventral en el arco del pubis y puntos laterales correspondientes a las tuberosidades isquiáticas.

 

Las estructuras ligamentosas más importantes, debido a su resistencia, son los ligamentos sacrociático y sacrotuberoso. Tanto los ligamentos como las articulaciones y sobre todo la sinfisis púbica se modifican en la mujer de acuerdo a las necesidades funcionales que tienen que ver con la gravidez y el parto.

 

 

2.- El recto es la continuación del colon sigmoideo. Tiene una forma cóncava que se adapta a sacro y cóccix, y una vez sobrepasado éste se angula para dirigirse caudodorsalmente y formar el canal anal o porción perineal del recto, denominada así porque es la zona que atraviesa el periné; se trata de los dos a tres centímetros finales.

 

La mucosa rectal presenta una serie de pliegues longitudinales motivados por el plexo venoso submucoso, así como unos pliegues transversales, llamados clásicamente válvulas de Houston, de las que la más constante es la derecha o válvula de Kohlraush, a seis u ocho centímetros de ano, válvula que se puede palpar en el tacto rectal. Caudalmente a la válvula de Kohlraush se sitúa la ampolla rectal, que cuando se distiende puede ocupar toda la excavación pélvica.

 

Las fibras musculares del recto, lisas, en continuidad con las del colon sigmoideo, se distribuyen en dos capas. La capa más interna o de fibras circulares se concentra en el esfínter interno, el cual rodea los dos tercios superiores del canal anal. Las fibras longitudinales lisas más externas constituyen una capa contínua y se insertan de forma fibrosa en la piel perianal e incluso presentan continuidades con las fibras circulares lisas del esfínter interno.

 

Existe un esfínter externo, de carácter estriado y por tanto de inervación somática, que es un constituyente más del periné.

 

La musculatura lisa del recto es de inervación autonómica, mientras que el esfínter externo es inervado por el nervio pudendo, de carácter somático. En las paredes del recto existen plexos autonómicos, de forma similar a los que existen en el colon.

 

El recto suele estar vacío y su llenado se viene a hacer cada 24 horas. La sensación de llenado se inicia a partir de los 50 cc y el máximo tolerado viene a ser de unos 200 cc. El esfínter interno contribuye a la correspondiente presión de la continencia en un 80%. En la defecación hay contracciones de la musculatura del periné, en continuidad con las fibras del esfínter estriado del ano, de modo que el bolo fecal se exterioriza sin apenas desplazamiento ya que la musculatura perineal (como es el músculo elevador del ano) eleva el recto; y al mismo tiempo se relajan los esfínteres liso y estriado. Todo ello acompañado por una contracción de la musculatura de la prensa abdominal, que obliga al aumento de la presión en la cavidad pelviana.

 

El control neural es el que establece el equilibrio entre las acciones autonómicas y somáticas.

 

 

3.- La vejiga es la otra víscera emuntoria que, junto con el recto, es común en ambos sexos. En el hombre se sitúa delante del recto, detrás de la sínfisis del pubis y sobre el suelo de la pelvis. En la mujer, entre la vejiga y el recto se sitúa el eje uterovaginal. La vejiga tiene una forma más o menos tetraédrica pero con un tamaño no constante, ya que varía de acuerdo a su estado de repleción. A medida que se va llenando de orina va adquiriendo una forma semejante a un huevo y van variando sus relaciones. El cuello vesical y uretra posterior son elementos importantes en las funciones que estamos analizando.

 

En su mucosa existen pliegues motivados por el plexo venoso submucoso, rugosidades que van desapareciendo con el llenado de la vejiga y que ayudan a la continencia. La zona del trígono vesical es más lisa que el resto de la mucosa. Se sitúa entre los orificios de desembocadura de los uréteres, que tienen un aspecto ovalado dirigidos de fuera adentro y hacia abajo, por donde surge continuamente y poco a poco la orina, y el orificio uretral interno, con forma de media luna en el viejo y circular en el joven. En la zona inferior del trígono se observa una eminencia o úvula vesical, típica en el hombre.

 

La siguiente capa histológica de la vejiga es la musculatura, el músculo detrusor, de fibras musculares lisas. Se considera en el músculo una capa de fibras longitudinales externas que se concentran sobre todo en un haz ventral y otro dorsal; una capa circular, continuidad de la anterior, cuyas fibras se concentra sobre todo en la zona del cuello, para formar el esfínter interno; y también se suele considerar una capa longitudinal interna, continuación de la circular, con pocas fibras, y que se sitúa sobre todo en la cara superior de la vejiga. El músculo detrusor tiene fibras muy dispersas, pero cuando se contraen al unísono son muy eficaces, contracción que provoca una continuidad entre vejiga, trígono y uretra, de modo que la estructura se transforma en un tubo por el que se vacía la orina, pudiendo aumentar la presión intravesical hasta 40 – 60 mm Hg. Las células de este músculo se fusionan entre sí, de modo que entre ellas existen vías de baja resistencia eléctrica. Normalmente, el tono del esfínter interno evita la evacuación de la vejiga, hasta que la presión en el interior del cuerpo de la vejiga sobrepasa el nivel crítico.

 

El peritoneo, que alcanza el suelo de la pelvis, se sitúa sobre la vejiga y se refleja entre ésta y el recto, interponiéndose el útero entre las dos vísceras, en la mujer.

 

Entre las fibras musculares hay un rico esqueleto conjuntivo de carácter elástico, lo que permite el llenado de la vejiga. Además, la máxima tensión de las fibras elásticas hace las veces de un músculo compresor de las paredes vesicales.

 

La uretra es más corta en la mujer que en el hombre. Mide en aquélla 3 a 4 cm. La musculatura lisa de la uretra es continuidad de la de la vejiga en ambos sexos. El esfínter interno de la uretra femenina está abierto posteriormente en su zona superior; es el esfínter de la uretra propiamente dicho. Su porción inferior es conocida como compresor de la uretra y esfínter uretrovaginal. En el hombre, la uretra prostática está rodeada completamente por fibras del esfínter interno, que se extienden incluso al interior de la próstata.

 

El esfínter estriado de la uretra o esfínter externo forma parte del suelo de la pelvis. En el hombre, se extienden sus fibras a la parte anterior de la próstata, e incluso se entremezclan fibras lisas con estriadas en la zona inferior de la uretra.

 

La  inervación del esfínter estriado es por parte del nervio pudendo. Es un músculo de respuesta rápida, por lo que se fatiga enseguida. Sin embargo, el músculo detrusor es inervado sobre todo de forma colinérgica. En el llenado de la vejiga interviene más la inervación simpática y en cambio, en el vaciado, la parasimpática, todo ello modulado por el sistema nervioso central.

 

Los deseos de orinar, por término medio se notan con 300 cc de llenado, aunque puede haber una continencia de hasta 3000 cc.

 

 

 

4.- El periné (Figs. 1, 2 y 3) sostiene las vísceras contenidas en la pelvis. Una línea que pasa por delante de las tuberosidades isquiáticas lo divide en una zona anterior o urogenital y otra posterior o anal.

 

En conjunto, se distinguen en el periné tres planos. El plano más profundo, que se sitúa más cranealmente, está constituido por el músculo elevador del ano, que da consistencia y forma a las vísceras más que las estructuras ligamentosas. Se distinguen en el músculo elevador del ano varias porciones: músculos pubococcígeo, ileococcígeo e isquiococígeo, aunque muchos no consideran el isquiococcígeo como parte del músculo elevador del ano. En conjunto, es elevador del recto y del ano, pero la porción puborrectal, que se sitúa inferiormente a la porción pubococcígea propiamente dicha, que entremezcla sus fibras con las del esfínter estriado del ano, produce realmente un efecto esfintéreo.

 

El rafe anococcígeo es la estructura ligamentosa que ata el esfínter estriado del ano al cóccix. No hay que olvidar que el músculo esfinter estriado del ano está en un plano más superficial que el elevador del ano; por eso, se explica la existencia del espacio isquiorrectal o isquioanal, por donde camina el paquete vasculonervioso pudendo, cuyo nervio inerva a todos los músculos del periné, excepto el músculo elevador del ano. El músculo elevador del ano es inervado por su cara superior por fibras somáticas que proceden de los niveles medulares S3 y S4 (nervio del músculo elevador del ano), y el músculo isquiococígeo, por los niveles S5 y Cx1, también por su cara superior.

 

Las caras superiores del músculo elevador del ano y del músculo isquiococígeo están tapizadas por la fascia endopélvica, en la que hay espesamientos que constituyen los ligamentos cardinales y ligamentos uterosacros en la mujer, que sujetan el cuello del útero y el tercio superior de la vagina. El tercio medio de la vagina se une a la pared pelviana por los elementos conjuntivos pubocervicales y rectovaginales. En el hombre se distingue un retináculo, o conjunto de fibras conjuntivas radiales dispersas que sujetan la vejiga a la pared pelviana. En el hombre, los ligamentos pubovesicales o puboprostáticos son elementos de sujeción importantes. La celda prostática, que encapsula a la próstata, es una estructura muy a tener en cuenta. Son conocidos los problemas miccionales en los enfermos prostáticos.

 

Sobre estos elementos conjuntivos se sitúa el peritoneo, que en las zonas laterales es techo o pared superior de los espacios pelviviscerales.

 

El siguiente plano del periné, o plano medio o intermedio, y por lo tanto más superficial, es el que corresponde a los músculos transversos profundos del periné y esfínter estriado de la uretra, envueltos en una fascia que obviamente presenta una cara superior y otra inferior. El paquete vasculonervioso pudendo camina en la prolongación de la fosa isquiorrectal, cranealmente a este plano intermedio del periné. La musculatura de este plano mantiene en la línea media las estructuras urogenitales, contribuye a la contención de las vísceras pelvianas y regula el drenaje venoso de la zona.

 

El plano más superficial del periné está constituido por los cuerpos eréctiles y los músculos que los envuelven (isquiocavernosos y bulbocavernosos), los cuales controlan el drenaje venoso de los cuerpos eréctiles.

 

Estos dos planos musculoaponeuróticos (el superficial y el medio), junto con la porción correspondiente del músculo elevador del ano (plano profundo) se sitúan en el periné anterior. En el periné posterior sólo vemos el esfínter estriado del ano y la zona correspondiente del músculo elevador del ano.

 

 

5.- Muchos de los elementos vistos de forma somera hasta aquí tienen que ver con el fenómeno del llenado de la vejiga y continencia y con la micción. No vamos a hablar de las funciones equivalentes del recto, aunque las disfunciones rectales se acompañan con frecuencia de disfunciones vesicouretrales. Frecuentemente, la defecación se acompaña de micción.

 

El llenado vesical se realiza por una inhibición del músculo detrusor, con distensión de la vejiga y reforzamiento del tono simpático del cuello vesical. Los tensorreceptores del periné colaboran en este sentido. En la continencia se produce una tensión del músculo detrusor y del tejido elástico vesical, que mantienen la luz uretral cerrada.

 

El vaciado puede ser involuntario, como ocurre en los niños y en los animales anestesiados, vaciado que depende de un determinado umbral. En este caso, las excitaciones de los receptores de tensión de la vejiga invierten la respuesta,  de modo que se produce una estimulación del parasimpático e inhibición del simpático; hay relajación del esfínter uretral, enseguida una contracción de la vejiga y el paso de la orina por la uretra facilita el vaciado vesical, ya que la uretra posterior es especialmente sensible al paso de la orina. Juntamente con los procesos autonómicos, involuntarios, hay que tener en cuenta los procesos motores voluntarios, pues la contracción voluntaria del periné puede acomodar al músculo detrusor por vía refleja y hacer desaparecer las ganas de orinar.

 

Así pues, en la continencia, el simpático relaja el músculo detrusor y contrae el cuello vesical. El aumento en la actividad del esfínter externo es producido por el nervio pudendo. La micción es una acción predominantemente parasimpática, que sucede con una relajación del músculo detrusor. En lo que respecta al factor voluntario, las características de la micción son propias de cada persona, por la integración que se realiza a nivel encefálico.

 

Por lo tanto, en estos procesos hay un balance autonómico-somático complejo que ha de estar en equilibrio para que la funcionalidad sea correcta.

 

Los centros motores simpáticos (medulares) correspondientes se sitúan a nivel del asta intermediolateral de los mielómeros T10 – L2. Las fibras preganglionares que surgen de estos niveles atraviesan el tronco simpático de cada lado y se dirigen hacia la cavidad pelviana, hacia el plexo hipogástrico inferior, donde se sitúan  las neuronas ganglionares simpáticas, de las cuales surgen las fibras postganglionares que acompañan a los vasos viscerales, y así formar los correspondientes plexos que inervan a las vísceras en cuestión, por ejemplo, a la vejiga.

 

En cambio, en cuanto a los centros motores parasimpáticos medulares, las fibras proceden de los niveles medulares de la columna intermediolateral de S2-S4, que dan origen a los nervios pélvicos o erectores, que son  fibras preganglionares que sinaptan con células ganglionares que se sitúan en la propia pared de la víscera pelviana correspondiente.

 

La inervación motora somática corresponde al plexo pudendo, cuyo origen está en el asta anterior de la médula espinal  en la columna que va desde los niveles metaméricos S2  a S4

 

Los neurotransmisores son múltiples; en el caso de la vejiga, la acetilcolina, noradrenalina, prostaglandinas, substancia P, encefalinas, etc. En concreto, la substancia P y el neuropéptido Y contraen la vejiga; en cambio, el polipéptido vasointestinal la relaja.

 

Para que se establezcan los reflejos oportunos tanto para la contención así como para la micción se necesitan no sólo las vías motoras mencionadas, sino también las vías sensitivas o aferentes, que proceden al fin y al cabo de receptores situados en la zona, tanto en las vísceras como en el propio periné, receptores de distinta categoría. En la vejiga existen incluso receptores para dolor y temperatura.

 

Los reflejos que subvienen a la contención urinaria son de origen espinal, en que interviene como vía aferente el simpático, en tanto en cuanto a lo que se refiere a la estimulación de los esfínteres y relajación del músculo detrusor

 

La modulación neural de la micción es más fina que la de la continencia, ya que aquélla alcanza niveles encefálicos. Para la iniciación de la micción, las fibras correspondientes van con los nervios pélvicos o parasimpáticos hacia la médula sacra, desde receptores de tensión en la vejiga, vía fibras finomielínicas y amielínicas; al mismo tiempo el sistema simpático, por medio de fibras mielínicas y amielínicas, informa a la médula espinal de sensaciones nociceptivas y mecánicas de vejiga. Parece ser que el sistema simpático lleva menos información aferente que las fibras del parasimpático. Las sensaciones de la uretra en cambio van con el nervio pudendo, es decir, por vía somática, también hacia la médula espinal.

 

En cuanto al parasimpático, las fibras llegan sobre todo a la lámina I de médula sacra; las fibras que acompañan al simpático llegan a la lámina X y a las porciones laterales de las láminas V y VII de médula lumbar. En cambio, la información somática, vía nervio pudendo, avanza por cordones posteriores de médula espinal. Una vez iniciado el reflejo de la micción, se activan cada vez más los receptores para producir un aumento mayor del tren de impulsos procedentes de vejiga y uretra posterior, lo que causa a su vez un aumento en la contracción del músculo detrusor, repitiéndose los ciclos hasta que la vejiga es vaciada.

 

El control neural es muy fino. Su desequilibrio puede originar incontinencia urinaria. Entre continencia y micción se da un simple mecanismo de “on-off switching” en circuitos neurales que mantienen en relación recíproca la vejiga y la uretra.

 

  1. 6.           Regulación encefálica de la micción. Los centros superiores inhiben la micción, excepto cuando se desea orinar. Una vez iniciada la micción, puede contraerse voluntariamente el esfínter externo de la uretra para interrumpir la micción.

 

En cuanto al bulbo raquídeo, el núcleo raphe magnus (de los núcleos del rafe, serotonérgicos) modula los mecanismos receptores en médula espinal procedentes de vejiga, mientras que el núcleo reticular magnocelular es inhibidor de la motilidad vesical. Ambas estructuras conectan con médula espinal por vías descendentes bien conocidas.

 

En cuanto a la protuberancia, se ha descrito un centro para la micción, situado en la formación reticular pontina rostral, que recibe impulsos de las láminas I,V y VII de la médula sacra; y este centro pontino actúa sobre la lámina I así como sobre el centro parasimpático correspondiente, con lo cual queda así regulada la micción tanto en cuanto a la vía aferente como a la eferente. La estimulación del centro pontino de la micción produce contracción de la vejiga y relajación del esfínter uretral. Existen también en el puente neuronas situadas más lateralmente cuya estimulación activa el esfínter estriado de la uretra, ya que envía proyecciones hacia el núcleo correspondiente de médula sacra responsable del esfínter, en el asta anterior (también llamado núcleo de Onuf).

 

En el mesencéfalo, la estimulación en el gato de la sustancia gris periacueductal en su zona dorsolateral, así como de la formación reticular mesencefálica produce contracciones vesicales. Es una zona que recibe proyecciones hipotalámicas y de asta intermediolateral de médula espinal.

 

El diencéfalo también está implicado en esta regulación, con estructuras tales como el área hipotalámica anterior, área hipotalámica lateral, septum y área preóptica. Son zonas por otra parte ricamente interconectadas y muy relacionadas con la esfera vegetativa y emocional. En los estados de miedo y ansiedad puede desencadenarse la micción.

 

La corteza cerebral también interviene en la modulación de la micción y de una forma muy importante. La corteza es inhibidora. En concreto, se trata de la zona medial de la corteza cerebral cercana a la rodilla del cuerpo calloso y la zona medial de la corteza somatosensorial y motora, en la que existe una representación del esfínter de la uretra del homúnculo.

 

En conjunto, pudiera decirse que el sistema límbico es crucial en el control de la micción, sistema que está bajo la dependencia de zonas neocorticales más evolucionadas, lo que explica el control voluntario de la micción. La afectación neurológica de las zonas límbicas, y tal es el caso del tálamo límbico y en concreto del núcleo dorsomedial y del complejo anterior talámico, provoca incontinencia urinaria, junto con otros síntomas en que están alterados otros ritmos vitales. Posiblemente, el núcleo supraquiasmático, entre otras estructuras que regulan los ritmos circadianos, tenga que ver en los fenómenos de la enuresis nocturna, así como en la incontinencia urinaria de enfermedades priónicas tales como el insomnio familiar grave. El óxido nítrico, mediador químico al que últimamente se la ha dado gran relieve, pudiera estar implicado en los mecanismos del control neural de la micción, ya que las zonas pontinas rostrales así como las del prosencéfalo basal que intervienen en dicha regulación, son zonas nitrérgicas.

 

Bibliografía recomendada.

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J. L. Velayos